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B-RTO治疗孤立性胃底静脉曲张出血

发布时间:2017-12-07 点击数:519次


临床特点:

  孤立性胃底静脉曲张(isolated gastric varices, IGV)是指仅有胃静脉曲张,不伴有食管静脉曲张,属于Sarin分类中的IGV性,发生率为5%-12%,其破裂出血后果严重,死亡率高。镜下可见曲张静脉局限在胃底或贲门区,无明显食管静脉曲张,在粘膜下行走,表面蓝色与红色征均无食管静脉曲张明显,在内镜下有误诊为胃底肿瘤的可能。

Sarin分型:

Sarin1992年根据胃静脉曲张部位及与食管静脉曲张的关系将GV分为二大类.

  第一类:胃食管静脉曲张(GEV),其胃曲张静脉延续至胃食管连接处以上且均与食管静脉曲张相连,又分为二亚类: GEV-1:此型胃曲张静脉是食管曲张静脉的延续,沿胃小弯延伸至胃食管连接处以下2cm5cm.曲张静脉较直,在胃静脉曲张中最常见. GEV-2:此型静脉曲张经胃食管连接部延伸至胃底,长且迂曲,结节状.

  第二类为孤立性胃静脉曲张(IGV):即不伴食管静脉曲张的胃静脉曲张.依其位置又分为二亚型: IGV-1:位于胃底,在贲门外几厘米.也称胃底静脉曲张.IGV-2:此型包括出现在胃内任何部位(如胃窦或幽门)的孤立性胃静脉曲张.又将胃静脉曲张分为原发性(首次检查发现)及继发性(于硬化剂治疗食管静脉曲张后出现).以上类型中GEV-1约占全部原发性胃静脉曲张的75%.

 

病理生理:

IGV是各种原因引起的门脉高压导致的胃侧枝循环建立的病理表现,其发生机制与门-腔静脉间侧枝循环特点有关。IGV以胃后静脉和/或胃短静脉为主要血供,且多合并胃-肾和或脾-胃分流。肝硬化门脉高压时,门静脉主要通过冠状静脉流入胃底静脉丛或由于存在胃-肾分流道,门静脉血流通过胃短或胃后静脉流入胃底静脉丛;左侧门脉高压症亦称为区域性或局限性门静脉高压症,是各种原因所致脾静脉受压、阻塞引起脾胃区压力升高,而肝内和门脉主干无异常的肝外型门静脉高压症,由于脾静脉梗阻,脾脏血流逆行到胃短静脉、胃底静脉丛,经胃冠状静脉流入门静脉所致,以上两种途径是形成IGV的病理基础。

 

主要治疗方式:

手术治疗、内镜下套扎、曲张静脉硬化、组织胶注射、PTVE。球囊闭塞下经静脉逆行栓塞术(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration,B-RTO)是近年来开展的技术,有效率达到85%-100%。主要适用于存在胃-肾分流患者。TIPSS对此类患者仅半数有效,且并发症较多。

 B-RTO概念、分级与操作方法

 B-RTO术通过注射硬化剂栓塞机化胃曲张静脉丛及其引流静脉而达到治疗目的,广义上亦属于断流术。操作时应用球囊封堵胃曲张静脉流出道是B-RTO相对于传统内镜硬化治疗术的本质差别,其结果是硬化剂长时间滞留于曲张静脉团中,显著改善机化效果。

    患者体内存在较粗大的胃-肾分流血管(一般为曲张的左肾上腺静脉)是B-RTO术的前提,亦见通过迂曲增宽的胃-下腔静脉分流道(常为左膈下静脉)成功施行B-RTO的报道。滞留前行强化CT检查确认分流道存在,CTA可直观了解曲张静脉的形态与交通,并评价疗效,约15%的胃静脉曲张患者不存在胃-肾分流血管而不能行B-RTO术。术中,6F球囊导管(最大直径20mm)自右侧股静脉插入,逆行经左肾静脉楔入胃-肾分流道,球囊封堵分流道后造影显示曲张静脉团,按严重程度分为5级,自第1级至第5级曲张静脉渐次加重,口径增宽,引流血管及分流量渐大。造影后,经导管缓慢推注硬化剂直至曲张静脉团完全栓塞、来自门静脉或脾静脉的供给血管显现,术毕维持球囊膨胀状态过夜,次晨拔管。对于存在多条侧枝血管的3/4级胃曲张静脉,应于注射硬化剂前应用金属微圈栓塞。也可运用球囊套管法,令2.7F小口径导管替代原0.035F实心导丝,显影过程中不断向远端推送球囊导管至曲张静脉团内,将3/4级曲张静脉降级为1/2级,实现简化操作,无需使用金属微圈亦能达到栓塞曲张静脉的效果。也可采用双球囊导管法。术后复查强化CTCTA,定期随访。

疗效评估:

B-RTO术作为一种断流术,对血流动力学表现为门脉血流增加、肝功能改善和肝性脑病症状缓解。有研究发现肝性脑病症状在成功栓塞后症状显著改善,术后1月患者血浆白蛋白、血氨、凝血酶原时间、肝脏代谢功能及Child评分皆明显好转;肝血流阻力显著下降。肝血流增加使肝内侧枝循环开放,起到部分分流作用,尽管如此,入肝总血流仍增加,表现为肝功能的改善。