省内首台电磁导航支气管镜落户山东大学第二医院

肺部结节是良是恶？电磁导航精准“缉凶”

    查体拍完CT发现肺部有阴影或小结节，是良性还是恶性，到底是切除还是不切？这些问题都在现有技术下困扰着医患双方。在如今大气污染严重，肺癌高发的背景下，这种纠结急需终结。
　　电磁导航支气管镜的问世让这一问题迎刃而解。日前，一场肺癌早期筛查手术在山东大学第二医院胸外科实施，这场手术的特别之处就在于运用到了电磁导航支气管镜，这也是该机器首次在山东亮相。它突破了传统支气管镜仅进入段支气管的瓶颈，提高了支气管镜检查的深入度，使得肺部的病变无死角诊断，是早期肺癌发现和诊断的重大突破。
【病例】
老人查出肺部结节 切不切很纠结
　　日前，在山大二院胸外科手术室，一场特殊的手术吸引了济南很多医疗业界同行的注意，专家们纷纷赶到现场观摩学习。他们的目光集中在一台名叫“电磁导航支气管镜”的机器上。该机器从美国进口，此次是在山东首次亮相，在全国也是刚刚取得进口许可，目前国内仅有7台。
　　66岁的崔老汉成为山东首个接受该台机器诊断的患者。崔老汉在此前查体中发现右肺上叶有一个小结节，因普通支气管镜无法深入到病变部位，所以此前一直无法确诊结节到底是恶性还是良性，让他背上了沉重的心理负担。日前，他到山大二院治疗，恰巧医院引进省内首台电磁导航支气管镜，正适合用来确诊他的病症。
　　“肺内小结节有可能是恶性肿瘤，也有可能是良性结节。肺癌尤其是早期肺癌要实现明确诊断，不能只看影像学证据，而必须经过病理诊断。”山大二院胸外科主任丛波表示，临床中常规的CT筛查可以让包括早期肺癌在内的许多肺部小结节被发现，但肺部周边的结节、早期肿瘤等病灶，却因位置边缘、病灶微小，在现有技术下往往容易成为诊断的“盲区”。
　　丛波说，若微小结节长在肺的中央位置，普通支气管镜可及，高度怀疑为恶性时，胸外科医生可以进行标准的肺叶切除。然而，像崔老汉这样的病人，微小结节长的位置处理起来相当棘手。如果采取定期随访观察的方法，患者在承担射线致癌风险的同时，心理以及经济上也承受着负担。而如果采取积极手术肺叶切除的策略，部分患者可能会遭遇“切除良性肿瘤”的现象，虽然避免了癌变的可怕结局，但可能会对生活质量造成影响。
【手术】
“GPS”定位结节部位 病理诊断半小时搞定
　　电磁导航支气管镜成为这一尴尬处境的终结者。在崔老汉接受手术前，医生先为他做一个高分辨CT扫描，通过电脑模拟技术绘制出他的肺部导航“地图”，以及病灶所在的确切位置，并且将“地图”导入到电磁导航支气管镜系统中。
　　手术中，医生在患者身下放置一块电磁定位板，在其胸部定位3个磁极，这四个设置在患者体内形成磁场，感应到探头位置。而电磁导航支气管镜的导管前端设置有传感器，可以在手术中向3个磁极和电磁定位板发射信号，就像在崔老汉肺部装上了“GPS导航系统”。按照先前已经输入系统的肺部导航“地图”，导管在崔老汉体内“按图索骥”，医生在体外控制支气管镜导管，根据自然支气管管腔走向任意的方向。
　　常规支气管镜到达肺部段支气管时就不能再向前，这时通过支气管镜的更细定位导管探头开始“接力”，从导管伸出继续前进，在导航地图的引导下，逐级深入下一级支气管。当到达病变位置并和地图完全吻合，就意味着已精确找到病灶。这时探头就会“退场”，同时建立起工作通道，各种活检刷和活检钳从导管内“登场”，取出病变组织并进行病理活检和细胞学涂片，30分钟便可确定取样组织的良、恶性。同时可对病变位置进行标记，为手术切除及放射治疗进行精准定位。整个手术30-40分钟即可结束，过程就像无痛胃镜一样，15分钟后患者苏醒，2个小时后即可运动进食。
　　丛波介绍，在应用到医学之前，此技术其实是一项军工技术，用于飞行导弹定位系统，所以技术的准确率可想而知。探头在体内运行时，其实肺是一直运动的，探头的位置也一直在变化，3个电子感应贴片就可捕捉呼吸幅度，精确计算呼吸运动的误差，固定病灶位置，自动将信息给到探头，帮助探头精确定位。而且山大二院的这台电磁导航支气管镜又是国内现有的本已极少数机器中精度最高的。
【说法】
筛查早期肺癌 原有手段各有短板
　　丛波介绍，肺癌如今已严重威胁人们的生命和健康。肺癌是近五年来我国发病率和死亡率第一位的肿瘤，2014年中国肿瘤登记年报显示，肺癌新发病例337.2万，死亡病例211.3。近30年，全国肺癌死亡率上升465%。“我们发现，由于目前的大气污染和环境污染，许多不吸烟的人群，甚至中、青年人，肺癌的发病率也明显增加。另一方面，随着高分辨率CT的普及，越来越多的肺小结节得以早期发现，甚至直径小于0.5厘米的结节都能发现，然而，如何确定肺小结节的性质，却是摆在医患双方面前的一个难题，“恐癌”的心理给肺小结节病人带来极大烦恼和压力。
　　他说，山东省是肺癌高发地区，但早期肺癌筛查工作还没得到充分重视和广泛开展，在门诊上2/3肺癌病人就诊时已是中晚期。这与对早期癌症筛查的重视程度不够有关，也与现有技术的限制有关。
　　据了解，近些年来PET/CT的应用确实为肺癌的早期诊断和分期提供了帮助，虽然其诊断精确性相较于X光和普通CT有了大大提高，但影像学检查仍然是有局限的。由于存在“假阳性”和“假阴性”表现，所以，PET/CT存在一定的误诊率和漏诊率；且无法取得病理诊断，无法最终确诊，还对患者具有一定的辐射伤害。究其本质，PET/CT只是作为临床诊断的一个参考，组织病理学检查依然是最终确诊的“金标准”。
　　目前周围型肺小结节病理诊断的手段主要依靠经皮肺穿刺活检，均需在CT引导下进行。患者和手术医师不仅需承受额外的射线辐射，同时存在着一定盲区和并发症，如肺出血、血气胸、胸膜腔和穿刺针道种植肿瘤细胞等。另外许多肺小结节直径往往不到2厘米，CT引导下的穿刺成功率一直不高，尤其是直径在1厘米以下的小结节，穿刺成功率不到20%。
　　丛波坦言，由于现有技术的限制，目前许多患者在发现肺部结节后，并不能确诊是良性还是恶性。这直接导致两种后果发生：为避免切除良性肿瘤，患者选择观察和定期随访。但殊不知肿瘤却在一直“潜伏”和缓慢进展，有的一、两年可能没有明显变化，但一旦生长发展就极其迅速，甚至到医院就医时已发现转移病灶就为时已晚；为防结节是恶性，为患者切除结节，但切除时才发现结节是良性，患者白白遭罪，影响日后生活质量。
【实践】
打造早期肺癌筛查平台 提高早癌发现率
　　虽然在国内电磁导航支气管镜还是新面孔，但在国外它已是一项成熟技术。据了解，目前为止，在美国境内已有900多台电磁导航支气管镜，每年大概有数万例患者接受检查并从中受益。
　　与传统诊疗方法相比，电磁导航支气管镜对周围型的肺部微小的活检病理诊断具有“得天独厚”的优势：传统支气管镜目前只能到达段支气管和亚段支气管位置，电磁导航支气管镜则可全肺到达；相比于传统支气管镜，它的精度更高、更安全，而相比于CT和PET，它的优势表现在无辐射。不仅如此，在找到病变位置后，医生可以通过局部染色或注入硬化剂等，为进一步胸腔镜下病灶切除进行精准定位，从而提高了肺部肿瘤手术的安全性和准确性。
　　“电磁导航支气管镜落户山东大学第二医院胸外科，为肺部小结节、肺部周边疾病等疑难病灶的诊疗提供了更加精准的诊疗策略，是山东大学第二医院胸外科团队对精准医疗不懈追求的又一次有力诠释。”丛波说，引进电磁导航支气管镜是为科室“打造早期肺癌筛查平台”拉开了序幕。
　　“医院已由胸外科牵头联合呼吸内科、介入医学科、病理科、医学影像中心、肿瘤防治中心等多学科成立早期肺癌筛查中心。我们希望在全国肺癌联盟的指导下，借助山东省肺癌协作组平台，打造山东省多学科合作早期肺癌筛查协作基地，在全省范围广泛开展规范化培训和筛查工作，把肺癌筛查工作认真开展起来，为老百姓造福，并推动肺癌‘早期发现、早期诊断、早期治疗’工作的开展，这是每位胸外科医生的职责，也是意义重大的事业。”丛波说。