编者按：在2022年度山东大学四届四次教代会、十九届四次工代会上，校长工作报告中明确提出“争先进位、精耕细作”的基本思路，既是引领推动学校事业发展的正确战略判断和战略部署，也为医院高质量发展提供了基本遵循。宣传部/新闻中心推出【“争先进位 精耕细作”大家谈】专栏，发布部分部门、科室对“争先进位、精耕细作”的观点看法、经验分享、务实举措等，围绕“精进、精细、精准”的要求，聚焦“破什么位，怎样破位，如何进位”，贯彻新发展理念、构建新发展格局，使“争先进位、精耕细作”成为全院职工的最大共识和最强动力，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

随着新医疗体制改革不断深入，我国全民医保制度已基本建成。医院医保的管理水平成为衡量医疗体制改革效果，维护患者利益的重要方面。作为医保服务的主阵地，医院医保工作具有极高的复杂性。如何顺应新医改浪潮，切实做好医保管理工作，提升医院医保管理水平是目前亟待解决的难题。2022年，山东大学第二医院医保办围绕“争先进位、精耕细作”的主旨，着力做好以下重点工作。

一、以民为先，打造有“温度”的医保服务

（一）持续优化门诊和住院结算流程

一是创新建立医保智能审核与人工后台审核相结合的模式。即门诊小额费用、门诊大病采取医保智能审核机制，实现线上结算“秒出单”；普通门诊慢病超额费用后台人工审核，设置专人专岗。打破了传统的窗口审核模式，为门诊诊间结算的顺利进行打下了基础。

二是推进住院“床旁结算”。通过医保办及信息中心对his系统的改造和多次测试，新增病区患者身份审核确认功能，实现医保登记“一站式”服务。

（二）认真落实各项便民、惠民医保政策

一是优化门诊慢性病申报流程。患者或者家属只需填写门慢申报表，所需要的其它资料由医保办直接从医院HIS、LIS、PACS、病理电子病历系统中调取，并通过门慢申报系统上传。省去了过去繁琐的流程，缩短了等待的时间，提高了申报效率，赢得了临床和患者的一致好评。

二是简化参保人异地就医结算手续。参保人可以持医保卡、医保码（医保电子凭证）在我院实现省内异地门诊慢性病、门统、跨省医保门诊联网结算。省内异地患者无需从当地备案，直接持医保卡或者医保电子凭证从门诊收款处关联医保。跨省医保患者需从APP上办理转诊备案或者联系当地医保部门办理转诊备案，备案成功后，持医保卡或者医保电子凭证关联医保。医生按医保开具处方后便可联网结算。患者无需再回参保地报销，解决了患者报销难的问题。

三是实现了个账共济在我院的应用。参保人家属在我院就医，支付时可用参保人个账进行支付，减轻了家庭负担。

二、服务临床，为临床一线排忧解难

（一）多措并举，减少超医保限定支付范围报销

一是引入智能审核系统。在医护工作站嵌入智能审核系统，做到事前提醒、事中控制、事后分析，减少了复审率，提高了临床工作效率。

二是持续优化HIS系统。受字段限制，既往HIS系统中存在部分药物医保限制显示不全的问题，给临床造成了极大不便。经过医保办及信息中心对his系统的改造和多次测试，目前绝大多数医保限制已能完整显示。

（二）做好审核把关，耐心解答医保政策

一是转变以往的工作模式，执行点对点管理模式，实行责任制审核。每人主要负责自己分管科室的住院病历审核，既熟悉病历情况又便于与主管医师沟通，极大提高了审核效率，降低了复审率。对科室特殊情况的病人安排优先审核，确保患者及时出院。审核人员与各自的分管科室，建立微信群，及时传达医保政策，并将病历审核中共性问题发送到微信群，征求科室对医保审核的意见，及时改进工作，更好的为临床科室服务。同时，针对审核中存在问题较多的科室、涉及医保政策变动的科室，审核人员会及时联系科室进行相关培训。     

二是积极做好医保政策解答。每日安排专人负责接听并认真解答临床科室及医保患者的咨询电话，耐心解答每一个问题，力求患者及医护人员得到满意的答复。

三、加压奋进，稳步推进DRG付费改革 

（一）健全工作机制

医院成立DRG医院领导小组和工作专班，组建科室DRG管理小组，层层夯实责任，加强沟通协调。医保办起草《按疾病诊断相关分组(DRG)付费管理暂行办法》，明确了相关职能部门和临床医技科室的职责，规范了医保结算清单生成、病案首页质控、数据上传等一系列工作流程，落实了相关责任，保障DRG付费工作的有序开展。

（二）完善信息系统

一是全面做好了医院耗材、药品、治疗项目、医护人员、诊断手术编码等11项编码的贯标工作，梳理三大目录基础信息和对应关系。二是协调信息中心按时完成医院端系统接口改造工作。三是根据我院结算清单上传匹配率与质控率情况，协调信息中心、病案室，进行梳理分析，查找原因，提出整改措施，不断提高上传清单的匹配率和质控率。四是配合医务部和信息中心完成了DRG管理软件系统的采购、安装与培训，方便临床使用和内部精细化管理。

（三）加强人员培训

一是邀请知名专家，从不同角度组织了4次DRG全员培训。二是组建各科室DRG管理小组队伍，并进行了重点培训。三是针对我院历史数据DRG入组情况，深入临床科室，进行了50余场DRG 培训与交流。四是配合医务部开展全院病案培训两次，充分发挥编码员的专业作用，全面解决诊断和手术操作灰码问题，进一步规范DRG数据上报质量。

（四）做好沟通反馈

针对医保局每轮/每月的分组结果和疑似违规病例进行充分解读，分专业组织科室认真分析讨论并完成反馈。针对医保局分组结果、权重等内容，组织我院临床专家与医保局进行判协商、达成共识。

长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。 二院医保人将始终秉承“以患者为中心，服务临床一线”的理念，精益求精，锐意进取。乘国家DRG改革之东风，持续推进医保精细化管理，为医院高质量发展注入新的动能。 

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